Formulario de Evaluación

¿Algún especialista te ha comentado que posees una condición cardíaca y que debes realizar ejercicio físico únicamente bajo la recomendación de un médico?

Sí

¿Has sentido alguna vez dolor en el pecho?

Sí

¿Sufres de mareos o has perdido alguna vez el conocimiento?

Sí

¿Posees algún problema articular u óseo que pudiera empeorar al realizar ejercicio físico?

Sí

¿Has tenido algún dolor o lesión ósea, muscular o tendinosa (columna, hombros, codos, cadera, rodillas, tobillos, etc.)? De ser afirmativa tu respuesta, por favor, explica.

¿Has sido sometido a algún tipo de intervención quirúrgica? De ser afirmativa tu respuesta, por favor, explica.

¿Menstruas con normalidad? De ser hombre responde "N/A".

Sí

N/A

¿Tomas actualmente algún tipo de medicamento? De ser afirmativa tu respuesta, por favor, explica.

¿Embarazada? De ser hombre responde "N/A".

Sí

N/A

¿Amamantando? De ser hombre responde "N/A".

Sí

N/A

¿Cuántas veces al día ingieres alimentos?

4 o más

N/A

¿Quién cocina en tu casa? (tu o algún pariente).

Pariente/conocido

N/A

¿Puedes sentarte a desayunar tranquilamente? Es decir, si te digo que tu desayuno es: dos huevos revueltos con dos rebanadas de pan más un cuarto de aguacate y una taza de fresas ¿tienes tiempo para comerte todo sin problemas?

Sí

N/A

¿Puedes almorzar/cenar tranquilamente?

¿Puedes merendar dentro de tu horario de trabajo/estudio?

Sí, líquidos y sólidos.

Sí, pero, sólo líquidos.

N/A

¿Comes vegetales?

Sí, a cualquier hora.

Sí, pero, no a cualquier hora.

N/A

¿Comes frutas?

Sí, a cualquier hora.

Sí, pero, no a cualquier hora.

N/A

¿Cuándo es mayor tu apetito?

Por favor menciona todos los alimentos y bebidas que consumiste durante el día de ayer:

¿Haces ejercicio físico/deporte actualmente?

Sí

De ser afirmativa la pregunta anterior ¿cuántas veces a la semana? De ser negativa, responde N/A.

1 a 3

3 a 5

Más de 6

N/A

Si tu plan no incluye rutina de entrenamiento, responde N/A a la siguiente pregunta:

¿Cómo escuchaste sobre mi?

Conocido / Pariente

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Internet

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Datos personales

Opcional:

Información médica

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Información nutricional

Por favor menciona todos los alimentos y bebidas que consumiste durante el día de ayer:

Información deportiva

Si tu plan no incluye rutina de entrenamiento, responde N/A a la siguiente pregunta:

Información general