Formulario de Evaluación

Datos personales

Opcional:

Información médica

¿Algún especialista te ha comentado que posees una condición cardíaca y que debes realizar ejercicio físico únicamente bajo la recomendación de un médico?

Sí

¿Has sentido alguna vez dolor en el pecho?

Sí

¿Sufres de mareos o has perdido alguna vez el conocimiento?

Sí

¿Posees algún problema articular u óseo que pudiera empeorar al realizar ejercicio físico?

Sí

¿Has tenido algún dolor o lesión ósea, muscular o tendinosa (columna, hombros, codos, cadera, rodillas, tobillos, etc.)? De ser afirmativa tu respuesta, por favor, explica.

¿Has sido sometido a algún tipo de intervención quirúrgica? De ser afirmativa tu respuesta, por favor, explica.

¿Menstruas con normalidad? De ser hombre responde "N/A".

Sí

N/A

¿Tomas actualmente algún tipo de medicamento? De ser afirmativa tu respuesta, por favor, explica.

Presentas problemas de:

Tiroides.

Sí

Insulina o azúcar en sangre.

Sí

Te encuentras:

¿Embarazada? De ser hombre responde "N/A".

Sí

N/A

¿Amamantando? De ser hombre responde "N/A".

Sí

N/A

Información nutricional

¿Realizas ayuno intermitente?

Sí

¿Cuántas veces al día ingieres alimentos?

4 o más

N/A

¿Quién cocina en tu casa? (tu o algún pariente).

Pariente/conocido

N/A

¿Puedes sentarte a desayunar tranquilamente? Es decir, si te digo que tu desayuno es: dos huevos revueltos con dos rebanadas de pan más un cuarto de aguacate y una taza de fresas ¿tienes tiempo para comerte todo sin problemas?

Sí

N/A

¿Puedes merendar dentro de tu horario de trabajo/estudio?

Sí, líquidos y sólidos.

Sí, pero, sólo líquidos.

N/A

¿Comes vegetales?

Sí, a cualquier hora.

Sí, pero, no a cualquier hora.

N/A

¿Comes frutas?

Sí, a cualquier hora.

Sí, pero, no a cualquier hora.

N/A

Por favor menciona todos los alimentos y bebidas que consumiste durante el día de ayer:

Desayuno (incluya la hora):

Almuerzo (incluya la hora):

Cena (incluya la hora):

Meriendas (incluya la hora):

Información deportiva

¿Haces ejercicio físico/deporte actualmente?

Sí

De ser afirmativa la pregunta anterior ¿cuántas veces a la semana? De ser negativa, responde N/A.

1 a 3

3 a 5

Más de 6

N/A

Si tu plan no incluye rutina de entrenamiento, responde N/A a la siguiente pregunta:

¿Dónde vas a entrenar?

Gimnasio

Casa

N/A

Información general

¿Cuál es tu objetivo con la asesoría?

¿Cómo escuchaste sobre mi?

Conocido / Pariente

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