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Datos personales
Opcional:
Información médica
¿Algún especialista te ha comentado que posees una condición cardíaca y que debes realizar ejercicio físico únicamente bajo la recomendación de un médico?
Sí
No
¿Has sentido alguna vez dolor en el pecho?
Sí
No
¿Sufres de mareos o has perdido alguna vez el conocimiento?
Sí
No
¿Posees algún problema articular u óseo que pudiera empeorar al realizar ejercicio físico?
Sí
No
¿Has tenido algún dolor o lesión ósea, muscular o tendinosa (columna, hombros, codos, cadera, rodillas, tobillos, etc.)? De ser afirmativa tu respuesta, por favor, explica.
¿Has sido sometido a algún tipo de intervención quirúrgica? De ser afirmativa tu respuesta, por favor, explica.
¿Menstruas con normalidad? De ser hombre responde "N/A".
Sí
No
N/A
¿Tomas actualmente algún tipo de medicamento? De ser afirmativa tu respuesta, por favor, explica.
Presentas problemas de:
Tiroides.
Sí
No
Insulina o azúcar en sangre.
Sí
No
Te encuentras:
¿Embarazada? De ser hombre responde "N/A".
Sí
No
N/A
¿Amamantando? De ser hombre responde "N/A".
Sí
No
N/A
Información nutricional
¿Realizas ayuno intermitente?
Sí
No
¿Cuántas veces al día ingieres alimentos?
2
3
4 o más
N/A
¿Quién cocina en tu casa? (tu o algún pariente).
Yo
Pariente/conocido
N/A
¿Puedes sentarte a desayunar tranquilamente? Es decir, si te digo que tu desayuno es: dos huevos revueltos con dos rebanadas de pan más un cuarto de aguacate y una taza de fresas ¿tienes tiempo para comerte todo sin problemas?
Sí
No
N/A
¿Puedes almorzar/cenar tranquilamente?
Sí (ambas)
No (ambas)
Sólo el almuerzo
Sólo la cena
N/A
¿Puedes merendar dentro de tu horario de trabajo/estudio?
Sí, líquidos y sólidos.
Sí, pero, sólo líquidos.
No
N/A
¿Comes vegetales?
Sí, a cualquier hora.
Sí, pero, no a cualquier hora.
No
N/A
¿Comes frutas?
Sí, a cualquier hora.
Sí, pero, no a cualquier hora.
No
N/A
¿Cuándo es mayor tu apetito?
Desayuno
Entre el desayuno y el almuerzo
Almuerzo
Entre el almuerzo y la cena
Cena
N/A
Por favor menciona todos los alimentos y bebidas que consumiste durante el día de ayer:
Desayuno (incluya la hora):
Almuerzo (incluya la hora):
Cena (incluya la hora):
Meriendas (incluya la hora):
Información deportiva
¿Haces ejercicio físico/deporte actualmente?
Sí
No
De ser afirmativa la pregunta anterior ¿cuántas veces a la semana? De ser negativa, responde N/A.
1 a 3
3 a 5
Más de 6
N/A
Si tu plan no incluye rutina de entrenamiento, responde N/A a la siguiente pregunta:
¿Dónde vas a entrenar?
Gimnasio
Casa
N/A
Información general
¿Cuál es tu objetivo con la asesoría?
¿Cómo escuchaste sobre mi?
Conocido / Pariente
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Internet
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