Formulario de Revaluación | Coach Juan Bolivar

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Formulario de revaluación

Datos personales

Opcional:

Información médica

¿Se encuentra embarazada? De ser hombre responde "N/A". *

Sí

No

N/A

¿Se encuentra amamantando? De ser hombre responde "N/A". *

Sí

No

N/A

Información nutricional

(si tu plan no incluye dieta, responde N/A al siguiente bloque de preguntas)

¿Sintió ansiedad el mes pasado? *

Sí

No

N/A

¿Cuándo es mayor tu apetito? *

Desayuno

Entre el desayuno y el almuerzo

Almuerzo

Entre el almuerzo y la cena

Cena

N/A

¿Cuántas veces al día ingieres alimentos? *

2

3

4 o más

N/A

Por favor menciona todos los alimentos y bebidas que consumiste durante el día de ayer:

Desayuno (incluya la hora):

Almuerzo (incluya la hora):

Cena (incluya la hora):

Meriendas (incluya la hora):

Información general

¿Deseas continuar con la asesoría? *

Sí

No

De ser afirmativa la pregunta anterior ¿Cuál es tu objetivo con la asesoría? De ser negativa, responde N/A.

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